Devis de contrat prévoyance moniteur (ij,décès, invalidité)

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Artisan

Commerçant

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Quel est votre régime obligatoire d’assurance maladie ?

SS (Sécurité Sociale)

SSI (Sécurité Sociale des Indépendants)

MSA

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Êtes-vous adhérent à la CIPAV (Prévoyance et Assurance Vieillesse) ?

Oui

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Si OUI, merci de préciser votre classe de cotisation :

A

B

C

Bénéficiez-vous du régime « Autoentrepreneur » ?

Oui

Non

Êtes-vous créateur ou repreneur d’entreprise depuis moins de 5 ans ?

Oui

Non

Souhaitez-vous bénéficiez des avantages fiscaux offerts par la loi Madelin ?

Oui

Non

Fumeur ?

Oui

Non

Taille (en cm) :

Poids (en kg) :

Merci d'indiquer vos revenus nets déclarés (en €) (voir votre dernier avis d'imposition) ?

Souhaitez-vous être couvert en cas d'accident ?

Oui

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Souhaitez-vous être couvert en cas de maladie ?

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Merci de télécharger le formulaire médical qui sera à retourner complété et signé, par e-mail à l’adresse : [email protected]. Sans cela, votre demande ne pourra pas être traitée.

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Avez-vous 5 années ou plus d’exercice professionnel ?

Oui

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Avez-vous des déplacements fréquents de plus de 35.000 km par an ?

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Les garanties que nous vous proposerons découleront directement de votre revenu fiscal de référence.
Si vous souhaitez être couvert en cas de maladie, le devis que nous vous soumettrons sera adapté en fonction des réponses fournies dans le questionnaire médical téléchargeable ci-dessus.

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